O Plano de Saúde não autorizou o exame? Saiba o que fazer!




A preocupação com a área da saúde tem aumentado cada vez mais. Principalmente no momento em que vivemos uma pandemia que vem causando um verdadeiro colapso no sistema de saúde. Por isso, a importância do Plano de Saúde na vida dos consumidores se intensifica.


Diante disso, uma preocupação é recorrente nos consumidores que pagam um Plano de Saúde e o utilizam: a negativa das operadoras de saúde em cobrir alguns exames.


Pois bem, imagine a situação de um consumidor que faz seu acompanhamento com um determinado médico, tudo pelo plano de saúde. Durante o tratamento, o médico indica um exame necessário para dar continuidade ao atendimento. Ao solicitar a realização do exame perante o plano de saúde, o consumidor recebe uma negativa, dizendo que o Plano não irá cobrir o exame solicitado. O que fazer diante dessa situação?


O primeiro passo é saber se o exame está incluído no Rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Nessa lista a ANS define diversos exames, consultas e tratamentos que os Planos de Saúde são obrigados a oferecer. Se o exame constar no Rol da ANS, não há que se falar em negativa por parte do plano. Caso a operadora de saúde insista em não cobrir o exame, é possível fazer uma denúncia administrativa perante a ANS.


No entanto, mesmo que o procedimento não esteja incluído no Rol da ANS, ainda assim, pode haver a obrigatoriedade do Plano de Saúde em cobrir o procedimento, pois trata-se de um rol exemplificativo. Isto porque existem alguns procedimentos em que o Plano realmente não é obrigado a cobrir, como por exemplo, procedimentos estéticos. Mas, como já mencionado, existe a possibilidade da obrigatoriedade por parte do plano em oferecer o exame solicitado.


Tal obrigatoriedade se baseia em diversas decisões acerca do assunto, em que os tribunais entendem que, se o médico que acompanha o tratamento do consumidor considera determinado exame indispensável para o diagnóstico, o Plano de Saúde não deve interferir na relação onerando o consumidor a custear o exame solicitado.


Inclusive, sobre o assunto, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) fala sobre o assunto:


Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento a doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes.” (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016). (grifo nosso).


Sendo assim, caso haja expressa indicação médica sobre a necessidade do exame solicitado, é abusiva a negativa do plano em cobrir o procedimento.


Portanto, caso haja a negativa do plano de saúde em cobrir exames solicitados pelos médicos, o consumidor deve se informar sobre a justificativa para a negativa. Caso seja uma negativa sem qualquer justificativa plausível, a orientação é de que o consumidor procure um advogado especialista no assunto, para buscar a solução judicial do assunto, caso necessário.


Perante o Judiciário é possível pedir que o plano de saúde cubra o procedimento requerido pelo médico. E, caso o consumidor já tenha pago o valor do exame, para realizar com maior urgência, é possível pedir a devolução do valor pago.


Espero que esse artigo tenha te ajudado de alguma forma! Fique atento aos seus direitos!


Não deixe de nos acompanhar no Instagram e Facebook: @santosesiliprandi !

Gostou do conteúdo? Compartilhe com quem precisa saber! É importante demais para nós!

Até a próxima!

CONTATE-NOS

Rua Maestro Felício Toledo, Nº 500, sala 607, Condomínio Pablo Picasso, Centro, Niterói, RJ

CEP: 24.030-107

Tel: (21) 3843-0770 | WhatsApp (21) 99587-5374

santosesiliprandi@gmail.com 

  • Facebook
  • Instagram
  • YouTube

Santos & Siliprandi Advogados Associados

  • Grey Facebook Ícone
  • Grey Instagram Ícone
  • Cinza ícone do YouTube